कैसे एक स्वास्थ्य बीमा दावा प्राप्त करें और एक अपील की अपील करें

यह निश्चित है, यदि निश्चित नहीं है, तो आप भी अंततः एक आउटडमेड, अक्षम भुगतान प्रणाली, बढ़ते हुए जटिल और भ्रामक प्रतिपूर्ति आवश्यकताओं, और अति-प्रशिक्षित, खराब प्रशिक्षित स्वास्थ्य बीमाकर्ता कर्मचारियों के शिकार होंगे। यह जानने के लिए कि दावा भुगतान निर्णय को ठीक से कैसे लड़ा जाए, यह आपकी पवित्रता और आपके वित्तीय स्वास्थ्य को बनाए रखने की कुंजी है.

अपने कवरेज विवरण को जानें

आपके स्वास्थ्य कवरेज का विवरण जानने के लिए कोई विकल्प नहीं है। जबकि रोगी संरक्षण और वहन योग्य देखभाल अधिनियम, जिसे अनौपचारिक रूप से "ओबामाकरे" कहा जाता है, स्वास्थ्य बीमा नीतियों के लिए न्यूनतम मानक स्थापित करता है, आपके लाभ के चुनाव, अधिकतम कवरेज सीमा, डिडक्टिबल्स, सह-भुगतान और प्रदाता की उपलब्धता के आधार पर व्यक्तिगत नीतियों के बीच जबरदस्त अंतर रहता है।.

एक दावा भुगतान निर्णय लेने के लिए आवश्यक सूचना

आमतौर पर, आपका पहला संकेत कि किसी दावे का भुगतान नहीं किया गया है या पूरी तरह से भुगतान नहीं किया गया है, चिकित्सक, अस्पताल या अन्य स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर से एक फोन कॉल या बिल है। इस तथ्य से कि प्रदाता को गलत तरीके से भुगतान किया गया है, इसका मतलब यह नहीं है कि आप उत्तरदायी हैं, बल्कि यह कि आपको अपनी पॉलिसी प्रदान करने वाली सेवाओं को सुनिश्चित करने के लिए दावे के विवरण की जांच करने की आवश्यकता है.

यदि आप इसे टाल सकते हैं, तो बीमा कंपनी और प्रदाता के बीच एक बहस में न पड़ें कि प्रदाता को भुगतान की राशि कितनी है। प्रतिपूर्ति प्रदाता और बीमा कंपनी के बीच एक अलग अनुबंध का विषय है - आपका एकमात्र उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि प्रदान की गई सेवा इस नीति के तहत प्रदान की गई थी.

आपकी जांच आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी और इसके प्रावधानों की गहन समझ के साथ शुरू होनी चाहिए, जिसमें शामिल हैं:

• कवर किए गए व्यक्ति की पहचान करें. क्या प्रदाता की सेवाओं को स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी द्वारा कवर किया गया था?
• अपनी पॉलिसी का विवरण जानें. आपकी बीमा पॉलिसी और ग्रुप नंबर क्या है? जिस समय सेवाएं प्रदान की गई थीं, क्या आपकी नीति प्रभावी थी? क्या आपने देय होने पर प्रीमियम का भुगतान किया था? दूसरे शब्दों में, क्या आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी अच्छी स्थिति में है?
• पुष्टि करें कि प्रक्रिया को कवर और अनुमोदित किया गया था. क्या प्रक्रिया स्पष्ट रूप से या नीतिगत शर्तों में निहित थी? क्या पहले प्राधिकार या दूसरी राय की आवश्यकता थी? यदि हां, तो क्या आप आवश्यकताओं को पूरा करते हैं? क्या आपके पास अपने अनुपालन को साबित करने के लिए दस्तावेज हैं?
• देय कोई भी डिडक्टिबल्स या सह-भुगतान देय है. आपका कटौती योग्य क्या है? आपका कोप कितना है? क्या आपने प्रदाता को कोई सह-भुगतान किया है? क्या आपके पास आपके भुगतान का सबूत है? पॉलिसी धारक अक्सर भूल जाते हैं कि आमतौर पर एक साझा भुगतान जिम्मेदारी होती है जब तक कि पॉलिसी मैक्सिमम नहीं मिलती है.
• यह पुष्टि करें कि क्या प्रदाता इन-या-आउट-नेटवर्क था. स्वास्थ्य बीमा कंपनियां आमतौर पर उन प्रदाताओं के बंद पटल को बनाए रखती हैं, जो बीमाकर्ता के पॉलिसीधारकों को पहचानी गई सेवाओं के बदले विशिष्ट भुगतान स्वीकार करने के लिए सहमत हो गए हैं। पैनल के सभी सदस्यों को "नेटवर्क में" माना जाता है। प्रदाता जो नेटवर्क में नहीं हैं, उन्हें बीमाकर्ता द्वारा दी जाने वाली शुल्क को स्वीकार करने की आवश्यकता नहीं है और नेटवर्क में उपलब्ध प्रदाताओं की तुलना में रोगियों को अधिक शुल्क ले सकते हैं। आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के साथ कीमतों पर समझौते तक पहुंचने में असमर्थता के परिणामस्वरूप, स्वास्थ्य बीमाकर्ता या तो एक निश्चित डॉलर की राशि या फीस की कम प्रतिशत राशि के लिए अपने भुगतान दायित्व को सीमित करते हैं, शुल्क और बीमाकर्ता के बीच कोई घाटा छोड़ते हैं रोगी और प्रदाता के बीच भुगतान किया जाना है। अनजाने में नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना बीमाकर्ताओं और बीमाधारकों के बीच संघर्ष का एक बड़ा कारण है.
• पॉलिसी में अपील की प्रक्रिया को विस्तृत रूप से समझें. आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में एक पूर्ण खंड होता है, जिसमें यह दावा किया जाता है कि किसी अस्वीकृत दावे पर अक्सर विस्तृत रूप, फोन नंबर और वेबसाइटों के साथ कैसे सवाल किया जाता है.

एक बार जब आप इस प्रक्रिया को पूरा कर लेते हैं, तो आप बीमा प्रतिनिधि के साथ अपनी नीति पर चर्चा करने के लिए तैयार रहते हैं। जिन सेवाओं के लिए आप हकदार हैं उन्हें जानना, बीमाकर्ता को अपनी स्थिति पर पुनर्विचार करने के लिए एक आवश्यक कदम है.

अपने दावे का विवरण जानें

आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपको हर बार आपके द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा सेवाओं के बिल का एक विवरण (ईओबी) भेजेगा, जो आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत हो सकता है। ईओबी यह समझने के लिए आवश्यक है कि आपको सेवा के लिए कितना बिल दिया गया था, आपकी ओर से बीमाकर्ता द्वारा कितना भुगतान किया गया था, बिल की शेष राशि जो भुगतान करने की आपकी ज़िम्मेदारी है, और बीमाकर्ता के निर्णयों के पीछे कारण और गणना.

आपको अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से संपर्क करने और अपील शुरू करने से पहले ईओबी को ध्यान से पढ़ना होगा। आश्चर्य की बात नहीं है, प्रदाता अक्सर दावे को स्थगित करने या चिकित्सा निदान कोड को गलत बताने के लिए बीमाकर्ता के लिए सभी आवश्यक जानकारी प्रदान करने में विफल रहता है, जो दावे के इनकार या गलत राशि के भुगतान के लिए अग्रणी होता है। उदाहरण के लिए, गर्भावस्था से संबंधित स्थितियों के लिए या महिलाओं को प्रोस्टेटिक समस्याओं के लिए बिल भेजा जाना असामान्य नहीं है। एक बार जब आप ईओबी की समीक्षा कर लेते हैं, तो प्रदाता को कॉल करके उचित कोड और फॉर्म सुनिश्चित करने के लिए बीमाकर्ता को आपूर्ति की गई है.

या तो आपकी कंपनी के मानव संसाधन विभाग से संपर्क करने से पहले (यदि आप एक ऐसे नियोक्ता के लिए भाग्यशाली हैं, जो अपने कर्मचारियों के लिए इस तरह के मामलों को संभालता है) या स्वास्थ्य बीमाकर्ता, तो आपको एक पंक्ति में अपने बतख को एक से अधिक धैर्य रखने की आवश्यकता होती है, और एक अलास्का फुटबॉल माँ का निर्धारण.

आपकी पॉलिसी के विवरण के अलावा आपको जो जानकारी चाहिए वह EOB पर मिल सकती है और इसमें शामिल हैं:

• दावा संख्या. प्रत्येक दावे को एक अद्वितीय संख्या निर्दिष्ट की जाती है ताकि वह दावा सूचना प्रणाली में स्थित हो सके। हालांकि इस संख्या के बिना दावों का पता लगाना संभव है, यह ग्राहक सेवा प्रतिनिधि (CSR) के लिए काफी कठिन और समय लेने वाली है, जिसके साथ आपको बोलना चाहिए। आप चाहते हैं कि CSR आपके पक्ष में हो, इसलिए उसके लिए अपना काम यथासंभव आसान बनाएं तुम्हारी फायदा.
• प्रदाता विवरण. उस चिकित्सा प्रदाता का नाम, पता और फोन नंबर रखें, जिसका दावा विवाद में है। प्रदाता एक कंपनी हो सकती है, एक व्यक्ति के बजाय, या शायद उपचार करने वाले चिकित्सक के पेशेवर निगम। आपको उस इकाई की पहचान करने की आवश्यकता होगी जिसे भुगतान विवादित है.
• सेवा की तारीखें. कुछ सेवाओं को कई यात्राओं या दिनों में प्रदान किया जाता है, लेकिन एक ही सेवा के रूप में बिल भेजा जाता है। सुनिश्चित करें कि आप सेवा की तारीखें जानते हैं जिसके लिए दावे पर सवाल उठाया जा रहा है। संदर्भ के लिए, प्रदाता द्वारा बीमाकर्ता को दावा प्रस्तुत किए जाने की तिथि जानना भी उपयोगी है.
• प्रदाता की नेटवर्क स्थिति. कई भुगतान विवाद अलग-अलग राशियों द्वारा चार्ज किए जाने के कारण होते हैं और एक प्रदाता को भुगतान किया जाता है जो कि नेटवर्क में होता है। बीमाकर्ता की मुद्रित सामग्री अक्सर पुरानी होती है, और प्रदाता की सही नेटवर्क स्थिति को प्रतिबिंबित नहीं कर सकती है। प्रदाता की स्थिति का निर्धारण करना आमतौर पर आपकी जिम्मेदारी है, इसलिए प्रदाता के साथ नियुक्ति करते समय आपका पहला सवाल हमेशा अपने नेटवर्क की स्थिति की पुष्टि करने के लिए होना चाहिए। आपकी अपील उस समय और अधिक मजबूत होगी जब आपके पास उस बीमाकर्ता की इन-नेटवर्क प्रदाताओं की सूची होगी, जिस तारीख को आप का इलाज किया गया था। उस सबूत को खोना, आपको यह दिखाना चाहिए कि प्रदाता के नेटवर्क प्रदाता होने का विश्वास करने के लिए आपके पास एक तार्किक कारण क्यों था, और इससे पहले कि आप इलाज किए जाने से पहले आपको नेटवर्क की स्थिति में बदलाव के बारे में सूचित नहीं किया गया था.

एक स्वास्थ्य बीमा दावा प्राप्त करना

1. अनौपचारिक रूप से दावा भुगतान की अपील करें

यदि आपके पास अपने रोजगार के स्थान पर एक लाभ प्रशासक है, तो उसे या उसके स्थिति को स्पष्ट करने के लिए इनकार पत्र लें। व्यवस्थापक के पास उत्तर हो सकता है कि आपके दावे को अस्वीकार क्यों किया गया। यदि कोई प्रशंसनीय कारण नहीं मिल सकता है, तो व्यवस्थापक आपके लिए बीमा कंपनी को बुला सकते हैं। यदि नहीं, तो आपको संभावित रूप से आगे बढ़ने के लिए पेशेवर सलाह की पेशकश की जाएगी.

यदि आप दावा अपील को स्वयं संभाल रहे हैं, तो बीमाकर्ता को कॉल करें और अपनी पॉलिसी के लिए सीएसआर से बात करने को कहें। उन व्यक्तियों या व्यक्तियों का नाम और फ़ोन नंबर लिखें, जिनके साथ आप बीमा कंपनी में बात करते हैं; यदि आपको वापस बुलाना है, तो आप प्रतीक्षा समय को कम कर देंगे और एक ही जानकारी को किसी नए व्यक्ति को दोहराने से बचें.

पहले कॉल पर लंबे इंतजार के लिए तैयार रहें क्योंकि CSR को जानकारी एकत्र करनी चाहिए, और आपकी हताशा के बावजूद विनम्र होना चाहिए। दावा करने वाले प्रतिनिधि पूरे दिन अनियमित, तनावपूर्ण पॉलिसीधारकों को संभालते हैं और एक शांत, उचित अनुरोध की सराहना करेंगे। कई बीमाकर्ता ग्राहक सेवा प्रतिनिधियों को सद्भावना और भविष्य के विवादों की लागत को कम करने के तरीके के रूप में विशिष्ट डॉलर की मात्रा तक भुगतान को समायोजित करने की अनुमति देते हैं।.

उम्मीद है, सीएसआर आपके कॉल के दौरान किसी भी मुद्दे को जल्दी से हल करने में सक्षम होगा। यदि आपका CSR असहयोगात्मक है या आप जो समाधान चाहते हैं वह प्रदान नहीं कर सकते हैं, हालाँकि, अपने पर्यवेक्षक से बात करने के लिए कहें, जिसके पास औपचारिक शिकायत बनने से पहले मामले को निपटाने का अधिक अधिकार होगा।.

प्रदाता और बीमा कंपनी के साथ सभी फोन वार्तालापों पर नोट्स लेना सुनिश्चित करें, जिसमें कॉल की तारीख और समय, उन लोगों के नाम, जिन्हें आप बोलते हैं, और क्या चर्चा की गई थी। बीमा की दुनिया में, जहां सब कुछ एक संभावित मुकदमा और सार्वजनिक संबंध आपदा है, प्रलेखन महत्वपूर्ण है। यदि जिस व्यक्ति के साथ आप बात कर रहे हैं, वह समायोजन करने के लिए या एक शुल्क लिखने की पेशकश करता है, तो उन्हें लिखित रूप में अपने वादे की पुष्टि करने के लिए कहें, आदर्श रूप से ईमेल द्वारा। यदि वे ऐसा करने के लिए तैयार नहीं हैं, तो उनके ईमेल के लिए पूछें और उन्हें निपटान की अपनी समझ की पुष्टि भेजें.

2. औपचारिक रूप से दावा भुगतान की अपील करें

यदि आप अनौपचारिक रूप से मामले को निपटाने में असमर्थ हैं, तो आपको बीमा पॉलिसी में वर्णित प्रक्रिया के बाद एक औपचारिक लिखित अपील करने की आवश्यकता है, जिसकी आपने पहले समीक्षा की थी। दावे के विवरण और सीएसआर के साथ आपके पास पिछले किसी भी वार्तालाप को बीमाकर्ता को पत्र में शामिल करें। अपने पत्र पर हस्ताक्षर करें और अपनी फ़ाइलों के लिए एक कॉपी रखें और अपनी बीमा कंपनी को यू.एस. पोस्टल सेवा के माध्यम से एक पंजीकृत प्रतिलिपि भेजें.

इसके अलावा, बीमा कंपनी के अध्यक्ष को दूसरी प्रति भेजें। आप उसी पते का उपयोग कर सकते हैं जहां आप दावा अपील भेजते हैं जब तक कि आपके पत्र को राष्ट्रपति के ध्यान से स्पष्ट रूप से संबोधित किया जाता है। हालांकि यह संभावना नहीं है कि राष्ट्रपति आपकी अपील में व्यक्तिगत रूप से हस्तक्षेप करेंगे, आपके दावे को संभालने वाले किसी व्यक्ति को मामले में उसकी संभावित रुचि का पता चल जाएगा और एक विचलित विवाद के किसी भी अप्रिय परिणामों से बचने की तलाश करेंगे।.

बीमा कंपनियाँ बड़े नौकरशाही संगठन हैं, इसलिए पत्र प्राप्त होने के बाद आमतौर पर प्रतिक्रिया मिलने में 7 से 10 दिन लगते हैं। यदि आपको दो सप्ताह के भीतर संपर्क नहीं मिला है, तो पहले के विवरणों को दोहराते हुए एक दूसरा पत्र लिखें, और इस तथ्य को कि आपने पहले पत्राचार किया था और अनदेखा किया गया था। यदि आपके पास बीमा कमीशन के लिए आगे बढ़ना है, तो आपके पत्राचार की प्रतियां उपयोगी होंगी.

3. राज्य बीमा आयोग को अपील बढ़ाना

यदि आप बीमाकर्ता पर अपनी संतुष्टि के लिए मामले को हल करने में असमर्थ हैं, तो अगला कदम अपने राज्य बीमा आयुक्त कार्यालय से आपके विवाद की स्वतंत्र समीक्षा करने के लिए कहना है। यह कदम आमतौर पर आपके स्वास्थ्य योजना की आंतरिक अपील प्रक्रिया से गुजरने के बाद उठाया जाता है। हालांकि, यदि आप संपर्क करने के प्रयास के बाद दो सप्ताह के भीतर बीमा कंपनी से नहीं सुनते हैं, तो बीमा आयोग तक पहुंचें.

मामले को हल करने के लिए अपने पिछले प्रयासों के सभी दस्तावेज और नोट्स शामिल करना सुनिश्चित करें, जैसे:

• आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी
• ईओबी की प्रतियां और आपके स्वास्थ्य योजना से इनकार पत्र
• आपके और आपके स्वास्थ्य योजना के बीच, या आपके स्वास्थ्य सेवा प्रदाता (जैसे आपका डॉक्टर, अस्पताल, या लैब) और आपकी स्वास्थ्य योजना के बीच किसी भी पत्राचार की प्रतियां
• अपने स्वास्थ्य योजना के साथ बातचीत के विस्तृत नोट्स

बीमा कंपनियां आम तौर पर दावा अपील के बारे में बीमा आयुक्तों को जवाब देना पसंद नहीं करती हैं; यह खराब जनसंपर्क है, खासकर अगर कंपनी को दर में वृद्धि के लिए अनुमोदन लेना है। हालाँकि, यह महत्वपूर्ण है कि आप अपनी बातचीत और संचार में बीमा कंपनी या राज्य बीमा आयोग के सभी कर्मचारियों के साथ विनम्र बने रहें, जिनके साथ आप संपर्क में हैं.

बीमा आयोग आपकी शिकायत का निपटारा नहीं कर सकता, न ही बीमाकर्ता को आपके पक्ष में निर्णय लेने के लिए बाध्य करता है। हालांकि, यह आपके दावे की वैधता के बारे में उनकी भावनाओं के बीमाकर्ता को सलाह दे सकता है। आयोग की सामान्य प्रक्रिया आपकी शिकायत के बारे में जानकारी का अनुरोध करने वाले बीमाकर्ता से संपर्क करना है, जिससे बीमाकर्ता को सूचित करना आयोग का ध्यान है.

कई राज्यों में, बीमा दर में वृद्धि बीमा आयोग की मंजूरी के अधीन है, इससे पहले कि वे स्थापित हो सकें। जब उचित हो तो कमीशन भी ठीक कर सकते हैं। परिणामस्वरूप, बीमाकर्ता औपचारिक शिकायतों या बीमा आयोग के संपर्क में आने से पहले पॉलिसीधारकों के साथ मुद्दों को निपटाने का प्रयास करते हैं.

4. निजी वकील के साथ बीमाकर्ता के खिलाफ मुकदमा दायर करना

अंतिम उपाय के रूप में, आप क्लेम देने में अपनी विफलता पर बीमा कंपनी के खिलाफ मुकदमा दायर कर सकते हैं। हालाँकि, आपको केवल यह कदम उठाना चाहिए यदि आप पूरी तरह से निश्चित हैं कि तथ्य आपके पक्ष में हैं और इसमें शामिल धन एक मुकदमे के खर्च और व्यक्तिगत लागत को सही ठहराने के लिए पर्याप्त है.

यदि आपने अपील के लिए प्रक्रिया का पालन किया है और संतुष्टि प्राप्त किए बिना राज्य बीमा आयोग के पास शिकायत दर्ज की है, तो आपको यह विचार करना चाहिए कि क्या आप एक मुकदमे के साथ आगे बढ़ना चाहते हैं। बीमा कंपनियों के पास गहरी जेब है और वे वकीलों के स्कोर को बनाए रखते हैं। मुकदमा जीतने या महत्वपूर्ण समझौता प्राप्त करने की संभावना बहुत कम है, इसलिए आप आगे बढ़ने से पहले कानूनी कार्रवाई के परिणामों को समझें.

एक अवैतनिक दावा आपके क्रेडिट को प्रभावित कर सकता है

आपको यह भी पता होना चाहिए कि प्रदाता को भुगतान करने में विफलता, भले ही बकाया राशि या उत्तरदायी पार्टी की पहचान विवाद में हो, रिपोर्ट किए जाने पर आपके क्रेडिट स्कोर पर नकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है। संग्रह एजेंसी के आधे से अधिक खाते अवैतनिक चिकित्सा बिलों की चिंता करते हैं। आर्थिक समय के परिणामस्वरूप, प्रदाताओं, विशेष रूप से अस्पतालों में, भुगतान न करने के लिए, एक संग्रह एजेंसी को ऋण रिपोर्ट करने की संभावना रखने वाली एक संग्रह एजेंसी के लिए, बिना भुगतान किए, चालू करने की अधिक संभावना है। आपको यह विचार करने की आवश्यकता है कि क्या आप प्रदाता को भुगतान कर रहे हैं, भले ही आप दावे को अपील कर रहे हों, अपने क्रेडिट स्कोर को बनाए रखने के लिए सार्थक है.

सौभाग्य से, एक बिल, एचआर 2086 मेडिकल डेट रिस्पॉन्सिबिलिटी एक्ट, 2011 में प्रतिनिधि सभा में पेश किया गया था। यह अपील के तहत चालान का भुगतान करने की दुविधा को समाप्त कर सकता है। बिल के तहत, निपटान या भुगतान के 45 दिनों के भीतर $ 2,500 या उससे कम के किसी भी मेडिकल ऋण को आपकी क्रेडिट रिपोर्ट से हटा दिया जाएगा। उम्मीद है, यह बिल 2013 में कांग्रेस द्वारा पारित किया जाएगा.

अंतिम शब्द

पॉलिसी में आपके द्वारा भुगतान किया गया कवरेज प्राप्त करना कभी-कभी एक लंबा और निराशाजनक मामला होता है। लेकिन उपर्युक्त चरणों का पालन करते हुए, आप व्यापक देरी और व्यक्तिगत संकट के बिना अपने पक्ष में निर्णय लेने की बाधाओं को सुधार सकते हैं.

क्या आपने स्वास्थ्य बीमा दावों का भुगतान करने में कठिनाइयों का अनुभव किया है? परिणाम क्या था?